2015, Vol.
1(2): 15-30
Reabilitação
Neuropsicológica Grupal de idosos institucionalizados com Défice Cognitivo sem
Demência
Artigo Original
Giseli Fabiana Silva i, Helena Espírito Santo i ✉, Marina Fernandes
Costa i, Diana Catarina
Marques Cardoso i, Filomena Vicente i, Sónia do Carmo Martins i, Laura Lemos i
https://doi.org/ 10.7342/ismt.rpics.2015.1.2.21
Recebido
19 abril 2014
Aceite
15 julho 2014
Contexto: O envelhecimento
caracteriza-se frequentemente por alterações cognitivas que, por vezes, excedem
o esperado para o envelhecimento normal. Estas alterações que não reúnem
critérios de demência constituem o Défice Cognitivo sem Demência (DCSD) que,
independente da etiologia, apresenta alta taxa de conversão para a demência.
Objetivos: Investigar o
efeito de um Programa de Reabilitação Neuropsicológica Grupal (PRNG) no
funcionamento cognitivo, executivo e emocional de idosos institucionalizados com
DCSD.
Métodos: A amostra incluiu
24 idosos institucionalizados com DCSD, com idades entre os 67 e 92 anos. Doze
idosos foram submetidos ao PRNG e doze idosos ficaram em lista de espera. O
estudo teve um desenho quasi-experimental
e cego na reavaliação. O PRNG decorreu em 10 sessões de 90 minutos cada, uma
vez por semana. Avaliou-se pré e pós-intervenção através da Avaliação Cognitiva
de Montreal, da Avaliação Breve do Estado Mental, da Bateria de Avaliação
Frontal, da Escala da Depressão Geriátrica e da Escala da Solidão.
Resultados: As ANCOVAs
mostraram um efeito relevante do PRNG na melhoria do funcionamento executivo (ƞ2 = 0,26) e dos sentimentos de solidão (ƞ2 = 0,77), ambos com diferenças
estatisticamente significativas (p
< 0,05) na comparação entre o antes e depois da implementação do PRNG. No
funcionamento cognitivo e na sintomatologia depressiva foi manifesto o
agravamento no grupo de comparação (p
< 0,05), sugerindo que o PRNG impede esse agravamento, mas a ANCOVA só foi
significativa para o funcionamento cognitivo (ɳ2 = 0,26).
Conclusões: O PRNG aplicado em
idosos institucionalizados com DCSD oferece resultados promissores e evidencia
eficácia na melhoria do funcionamento executivo e dos sentimentos de solidão.
Impõe-se a replicação em amostras maiores e mais diversificadas e o estudo da
generalização e manutenção dos resultados a longo prazo.
Palavras chave: Défice
Cognitivo sem Demência; Reabilitação Neuropsicológica Grupal; Depressão;
Solidão.
O envelhecimento
envolve, frequentemente, alterações em habilidades cognitivas e executivas
específicas e declínio no desempenho motor (Brown, Robertson, & Press,
2009; Krampe, 2002; Parikh, Troyer, Maione, & Murphy, 2015; Pettigrew &
Martin, 2014; Silver, Goodman, Gur, Gur, & Bilker, 2011) relacionados com
mudanças em estruturas e volume cerebrais (Fama & Sullivan, 2015; Fjell
& Walhovd, 2010; Ribeiro et al., 2013; Smith & Rush, 2006; Walhovd et
al., 2005). No entanto, por vezes ocorrem mudanças cognitivas e executivas
superiores ao esperado para a idade e que constituem uma fase transacional
entre o envelhecimento normal e a demência. Essas mudanças acompanham-se de
alterações no funcionamento psicológico e funcional, assim como na qualidade de
vida (Albert et al., 2011; Gold, 2012; Gure, Langa, Fisher, Piette, &
Plassman, 2013; Jekel et al., 2015; Lezak, Howieson, & Loring, 2004; Peters
et al., 2013; Teng, Tassniyom, & Lu, 2012; Van der Linde et al., 2010;
Winblad, Palmer, & Kivipelto, 2004). Para essas mudanças concorrem fatores
vários, incluindo solidão (Buchman et al., 2010), idade avançada e pertença ao
sexo feminino (Stein et al., 2012), baixa escolaridade (Fritsch, McClendon,
Smyth, & Ogrocki, 2002; Stein et al., 2012), profissão prévia (Fritsch et
al., 2002), sintomas depressivos e a depressão (Ganguli, Du, Dodge, Ratcliff,
& Chang, 2006; Naismith, Longley, Scott, & Hickie, 2007), doenças
neurológicas várias (Lopez, 2013; Poletti et al., 2013; Pustokhanova &
Morozova, 2013), surdez (Lin et al., 2013) e doença cardíaca e/ou vascular
(Roberts et al., 2013).
Alguns
autores designam estas alterações patológicas por défice cognitivo leve
(Lopez, 2013; Petersen et al., 2014; Reisberg et al., 1988), outros por défice
cognitivo sem demência (Chertkow et al., 2007, 2008; Graham et al., 1997;
Tuokko & Frerichs, 2000; Tuokko et al., 2003).
O conceito
de défice cognitivo sem demência (DCSD) descreve o funcionamento
cognitivo e executivo abaixo do normal para a idade e escolaridade, sem reunir
os critérios de demência (Graham et al., 1997; Tuokko & Frerichs, 2000).
Trata-se de um conceito abrangente, heterogéneo e unificador, sendo
independente da etiologia subjacente (Smith & Rush, 2006). É uma condição
de especial interesse por incluir pessoas em risco de desenvolver demência
(Fei, Qu, Wang, Yin, Bai, & Ding, 2009; Peters et al., 2013; Tuokko &
Frerichs, 2000; Tuokko et al., 2003). Alguns estudos têm mostrado que,
independentemente das subcategorias diagnósticas subjacentes ao défice, as
taxas de conversão do DCSD para a demência são altas (Lindsay, Sykes, McDowell,
Verreault, & Laurin, 2004; Plassman et al., 2008; Tuokko & Frerichs,
2000; Tuokko et al., 2003).
O
envelhecimento cognitivo patológico, independentemente da etiologia, pode ser
prevenido, ou estabilizado (Abrisqueta-Gomes et al., 2004; Clare & Woods,
2001; Fratiglioni, Paillard-Borg, & Winblad, 2004; Hertzog, Kramer, &
Wilson, 2008; Scarmeas, Levy, Tang, Manly, & Stern, 2001; Wilson et al.,
2002). A possibilidade de prevenir ou estabilizar envelhecimento cognitivo
patológico deve-se à plasticidade cerebral que consiste no processo
constante de renovação sináptica que otimiza o funcionamento das redes
cerebrais (Duffau, 2006) e que pode ser induzida pelo treino e aprendizagem
(Boyke, Driemeyer, Gaser, Buchel, & May, 2008) ou envolvimento consistente
e continuado em atividades de estimulação cognitiva (Churchill et al., 2002;
Krampe & Ericsson, 1996; Lövdén, Bäckman, Lindenberger, Schaefer, &
Schmiedek, 2010; Noack, Lövdén, Schmiedek, & Lindenberger, 2009). Existe
também um corpo considerável de literatura que documenta os efeitos relevantes
e duradouros de programas de reabilitação ou treino no funcionamento cognitivo
de idosos, mesmo em idades avançadas (citando somente as mais recentes: Ball et
al., 2002; Baltes & Willis, 1982; Baltes & Smith, 2003; Calero &
Navarro, 2007; Dahlin, Nyberg, Bäckman, & Neely, 2008; Fried et al., 2004;
Gaitán et al., 2013; Noice & Noice, 2008; Noice, Noice, & Staines,
2004; Sutter, Zöllig, & Martin, 2013; Thompson & Foth, 2005; Unverzagt
et al., 2007; Tranter & Koutstaal, 2008; Vance et al., 2007; Winocur et
al., 2007; Zöllig, Mattli, Sutter, Aurelio, & Martin, 2012).
A
reabilitação apresentada na literatura científica, não só é designada de forma
diferente, mas é também entendida de forma diferente, pelo que é relevante
distinguir conceptualmente entre as três designações mais comuns: intervenção
ou reabilitação neuropsicológica, reabilitação cognitiva e treino cognitivo
(Jean, Bergeron, Thivierge, & Simard, 2010).
A
reabilitação neuropsicológica dirige-se aos aspetos cognitivos, emocionais,
comportamentais e psicossociais que decorrem da lesão cerebral, incluindo entre
as suas atividades, a psicoterapia, educação, estabelecimento de aliança de
trabalho com o paciente e sua família, técnicas de estabelecimento de objetivos
e reabilitação cognitiva (Clare & Woods, 2003; Christensen & Uzzell,
2000; Conrad, Doering, Rife, & Exner, 2010; Prigatano, 1997; Rajeswaran,
2013; Wilson, 2008; Wilson, Gracey, Evans, Bateman, 2009; Winocur et al.,
2007). A reabilitação neuropsicológica pressupõe uma bem fundada avaliação
neuropsicológica que inclua medidas de avaliação cognitiva, emocional,
comportamental, do funcionamento social e qualidade de vida (Rajeswaran, 2013).
Nesta avaliação, é essencial incluir medidas de rastreio de défice executivo
(Kahokehr, Siegert, & Weatherall, 2004).
A
reabilitação cognitiva dirige-se a pessoas com défice cognitivo no
sentido de melhorar e compensar as funções cognitivas através de atividades de
estimulação que podem ser realizadas em contexto social e grupal (Bernhardt et
al., 2002; Clare et al., 2010). Nas abordagens mais recentes, a reabilitação
cognitiva tem sido cada vez perspetivada de forma holística (Sohlberg &
Mateer, 2001), confundindo-se com a reabilitação neuropsicológica.
Por sua
vez, o treino cognitivo consiste na prática dirigida de um
conjunto de tarefas que requerem o uso de função/ões cognitiva/s específica/s
através técnicas específicas, esperando-se que tenha impacto cerebral e que a
melhoria cognitiva se generalize a outros níveis de funcionamento (Ball et al.,
2002; Baltes & Willis, 1982; Calero & Navarro, 2007; Clare & Woods,
2003; Dahlin et al., 2008; Gaitán et al., 2013; Jean et al., 2010; Sutter et
al., 2013; Thompson & Foth, 2005; Unverzagt et al., 2007). Como se pode
notar pelo diferente número de artigos citados, o treino cognitivo está entre
as modalidades mais usadas na população geriátrica saudável (Jean et al.,
2010).
A
reabilitação neuropsicológica pode englobar então a reabilitação cognitiva e o
treino cognitivo, o que alarga o seu âmbito, proporcionando não só a melhoria
das funções cognitivas, mas também do bem-estar psicológico, de competências em
atividades da vida diária e do relacionamento interpessoal (Clare & Woods,
2001; Kitwood, 1997) e do envolvimento ativo na própria reabilitação
(Prigatano, 1997).
A
reabilitação neuropsicológica pode incluir ainda, no domínio terapêutico, a terapia
de orientação para a realidade e a terapia por reminiscências. A
terapia de orientação para a realidade consiste em técnicas simples para
auxiliar a identificar o tempo e o espaço, promovendo a orientação e evitando o
declínio (Prolo, Fanto, Santoro, & Tisci, 2004). Já a terapia por
reminiscências visa a revivenciação de acontecimentos agradáveis para estimular
a memória e outros domínios cognitivos, fomentar sentimentos de mestria,
prevenir a sintomatologia depressiva e aumentar a socialização (Bohlmeijer et
al., 2005).
As pessoas
com DCSD podem funcionar independente na vida quotidiana, mas deparam-se com
várias dificuldades devidas às mudanças cognitivas. Essas dificuldades são
fonte de stresse, sintomas depressivos e menos satisfação com a vida (Potvin,
Hudon, Grenier, & Préville, 2010; St John & Montgomery, 2010). Assim,
as intervenções de cariz neuropsicológico que se dirigem a estes aspetos ganham
importância acrescida (Liesbeth et al., 2011).
Desta
forma, perante o impacto do défice cognitivo e a importância da sua
reabilitação na prevenção da demência, é nosso objetivo: verificar o efeito de
um Programa de Reabilitação Neuropsicológica Grupal (PRNG), que engloba
elementos da reabilitação cognitiva, treino cognitivo, terapia de orientação
para a realidade e terapia por reminiscências, no funcionamento cognitivo,
executivo e emocional de idosos institucionalizados.
Delineamento
da Investigação
Esta investigação consistiu num estudo quasi-experimental
e cego na reavaliação, incluído no Projeto Trajetórias do Envelhecimento
(PTE) do Instituto Superior Miguel Torga que se iniciou em 2010, no
concelho de Coimbra, com o objetivo de realizar um rastreio cognitivo e
emocional dos idosos institucionalizados, tendo em 2013 um total de 926 idosos
avaliados.
Através do G*Power 3.1, estimou-se que o tamanho da
amostra de 12 em cada grupo permitiria obter um poder de 80% (α = 0,05), dado o tamanho do efeito indicado pela
revisão de Olazarán e colaboradores (2010) para estudos de reabilitação
randomizados em que o resultado avaliado foi a cognição (d = 0,44; IC
100% = 0,20-0,69; Q = 4,09, p = 0,537).
Considerou-se como adesão ao programa (compliant)
a participação em pelo menos sete sessões.
Participantes
Por motivos logísticos, selecionou-se a instituição IBSC
que dá resposta social a idosos da freguesia de Santa Cruz de Coimbra para a
implementação do PRNG.
Os critérios de seleção dos participantes foram: ter
DCSD (pontuações no MoCA entre 8 e 20 pontos), mais de 65 anos, com alguma
capacidade de comunicação expressiva e compreensiva (avaliada subjetivamente),
e de ouvir e ver bem o suficiente para participar no programa.
Como critérios de exclusão definiu-se: pontuações no
MoCA inferior a 7 pontos (défice cognitivo significativo) e superior a
21 pontos (sem défice cognitivo), demência, doença mental que
comprometesse a participação no PRNG (e.g., depressão major, psicose,
alcoolismo ou oligofrenia), alteração sensorial que comprometesse a
participação no programa (e.g., cegueira, surdez), estado de saúde física que
comprometesse a participação no programa (e.g., AVC, tumor cerebral), uso de
medicação que afetasse com impacto o SNC (exceto inibidores da colinestérase
e/ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina), recusa ou
indisponibilidade.
Todos os idosos da IBSC que cumpriam os critérios de
seleção e que aceitaram participar no estudo foram considerados elegíveis e
aleatorizados, resultando numa amostra de 15 idosos desta instituição.
Uma vez que o PRNG foi delineado para grupos com 5
elementos, foram então constituídos três grupos para serem submetidos ao
programa (Grupo Reabilitado/GR): GR1: n = 5; 33,3%; GR2:
n = 5; 33,3%; GR3: n = 5; 33,3%, num total de 15
idosos. No decorrer do PRNG (2 e 3ª sessão) houve três saídas involuntárias por
motivos de saúde e que envolveram internamento hospitalar (Figura 1).
Para obter o Grupo de Comparação/em
Lista de Espera para ser reabilitado (GC), uma vez que só existiam dois idosos
elegíveis na IBSC, recorreu-se aos restantes idosos avaliados no PTE. De
seguida, selecionaram-se os idosos, respeitando os critérios de exclusão e
emparelhando-os com os idosos do GR através dos dados sociodemográficos. No
entanto, não se conseguiu emparelhar nem pelo tempo de institucionalização, nem
pela patologia (exceto doença de Parkinson). Entre os idosos elegíveis,
procedeu-se depois à seleção aleatória de igual número de idosos. Nenhum desses
idosos se encontrava envolvido em atividades estruturadas de estimulação.
Assim, o GC incluiu indivíduos de quatro instituições, de onde saiu um por
motivo de internamento hospitalar, totalizando doze idosos. O fluxograma com a
descrição detalhada encontra-se na Figura 1.
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Total N = 346 |
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1ª fase |
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IBSC N = 53 |
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ISAO N = 151 |
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IASC N = 16 |
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IDCL N = 126 |
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Debilidade n = 18 Internamº n = 18 Surdez n = 18 Recusa n = 18 |
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Critérios exclusão e não-emparelhamento
demográfico n =
149 |
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Critérios exclusão e não-emparelhamento demográfico n = 13 |
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Critérios exclusão e
não-emparelhamento demográfico n = 124 |
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DCSD n = 24 D. Parkinson n
= 1 |
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DCSD n = 12 D. Parkinson n
= 1 |
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Demência n = 1 Oligofrenia
n = 1 SCC n = 2 CCS n = 5 Recusa n = 3 |
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2ª
fase |
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GE1 n = 5 |
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GE2 |
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GE3 n = 5 |
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IBSC n = 3 |
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ISAO n = 5 |
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IASC n = 3 |
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IDCL n = 2 |
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Internamento n
= 4 |
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Grupo
Experimental n = 12 |
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Grupo Comparação n = 12 |
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3ª fase |
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Figura 1. Fluxograma de
recrutamento e seleção dos participantes para os grupos de reabilitação/experimental
(GE) e em lista de espera/comparação e das fases para implementação do Programa
de Reabilitação Neuropsicológico Grupal. IBSC = Instituição da Baixa de Sta.
Cruz Coimbra; ISAO = Instituição de St. Ant. Olivais; IASC = Instituição da
Alta de Sta. Cruz; IDCL = Instituição de Lousã (Coimbra). DCSD = Défice
cognitivo sem demência; SCC = Sem comprometimento cognitivo; CCS =
Comprometimento cognitivo significativo. 1ª fase = Início das Avaliações em
29-11-2013; 2ª fase = Início das Reabilitações em 6-2-2013; 3ª fase = Início
das Reavaliações em 22-4-2013.
A amostra total englobou então 24 idosos
institucionalizados (Tabela 1). A idade mínima no GR foi de 74 anos e
a idade máxima de 92 anos. Já no GC, a idade mínima foi de 67 anos e a idade
máxima de 89 anos. A diferença das idades não foi, no entanto, estatisticamente
significativa (t = 0,14; p = 0,891) e a magnitude da diferença
foi trivial (d de Cohen = 0,05). A proporção de mulheres (83,3%) foi
superior à dos homens, e igual entre os grupos. O mesmo aconteceu relativamente
à frequência de idosos sem companheiro (87,5%). Quanto à escolaridade, não
houve diferença estatisticamente significativa e a magnitude foi pequena (GR: M
± DP = 3,33 ± 1,56 anos; GC: M ± DP = 2,67 ± 1,97 anos; d =
0,37). Os idosos do GR estavam em média institucionalizados há mais tempo (M
± DP = 78,42 ± 52,98 meses; p < 0,01; d = 1,24).
Finalmente, todos os idosos frequentavam a valência de lar de idosos no GR, mas
41,7% dos idosos do GC era utente da valência de centro de dia. As atividades
em ambas as valências limitavam-se ao visionamento de televisão, jogos de
cartas e trabalhos artesanais repetitivos, à exceção de dois idosos do GC que
contavam com rotinas de atividades mais dinâmicas, mas não estruturadas (dança
ou música). De modo geral, a maioria apresentava dificuldades de mobilidade
avaliadas subjetivamente (GR: 83,3; GC: 66,7%).
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Caracterização
Sociodemográfica da Amostra de Idosos Sob Resposta Social e Sua Divisão em Dois
Subgrupos |
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Total |
Reabilitado |
Comparação |
t / λ |
p |
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N |
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M |
DP |
n |
% |
M |
DP |
n |
% |
M |
DP |
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Idade |
(Anos) |
24 |
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81,83 |
5,76 |
12 |
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81,67 |
5,65 |
12 |
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82 |
6,12 |
0,14t |
0,891 |
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Sexo |
Masculino |
4 |
16,7 |
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2 |
16,6 |
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|
2 |
16,6 |
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0,00λ |
1,000 |
|
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Feminino |
20 |
83,3 |
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10 |
83,4 |
|
|
10 |
83,4 |
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Estado Civil |
S/ companheiro(a) |
21 |
87,5 |
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10 |
83,3 |
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11 |
91,6 |
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0,39λ |
0,534 |
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C/ companheiro(a) |
3 |
12,5 |
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|
2 |
16,7 |
|
|
1 |
8,4 |
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Escolaridade |
Analfabeto(a) |
5 |
20,8 |
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2 |
16,7 |
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|
3 |
25,0 |
|
|
1,81λ |
0,404 |
|
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|
[1-4] anos |
19 |
79,2 |
|
|
10 |
83,3 |
|
|
9 |
75,0 |
|
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Profissão |
Manual |
24 |
100 |
|
|
12 |
50,0 |
|
|
12 |
50,0 |
|
|
0,00λ |
1,000 |
|
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Institucionalização |
(Meses) |
|
|
53,75 |
46,39 |
|
|
78,42 |
52,98 |
|
|
29,08 |
19,15 |
3,03t |
0,009 |
|
||
|
|
Resposta Social |
Centro de Dia |
5 |
20,8 |
|
|
0 |
0 |
|
|
5 |
41,7 |
|
|
8,26 λ |
0,004 |
|
||
|
|
Lar de Idosos |
19 |
79,2 |
|
|
12 |
100 |
|
|
7 |
58,3 |
|
|
|
|||||
|
|
Nota. M = média; DP =
desvio-padrão; p = significância
estatística; t = teste t de Student para amostras
independentes; λ = teste de Fisher. |
|
|||||||||||||||||
Na Tabela 2
são apresentadas as características clínicas. Entre as doenças com impacto
cognitivo contavam-se diabetes (GR: n = 3; GC: n = 2); doença de
Parkinson (GR: n = 1; GC: n = 1); acidente vascular cerebral (GR:
n = 3; GC: n = 1) e doença neurológica sem especificação (GR: n
= 2; GC: n = 1). Todos os idosos da amostra (n = 24)
apresentavam DCSD.
|
|
Características
Clínicas da Amostra de Idosos na Pré-Intervenção |
|
||||||||||
|
|
|
Total |
Grupo Reabilitado |
Grupo de Comparação |
|
|||||||
|
|
N |
% |
n |
% |
M |
DP |
n |
% |
M |
DP |
|
|
|
|
Doença com impacto cognitivo |
14 |
58,3 |
9 |
75,0 |
|
|
5 |
41,7 |
|
|
|
|
|
Saudável/doença sem impacto cognitivo |
10 |
41,7 |
3 |
25,0 |
|
|
7 |
58,3 |
|
|
|
|
|
MoCA [7 - 20] |
24 |
100 |
12 |
50,0 |
9,58 |
3,09 |
12 |
50,0 |
10,42 |
3,70 |
|
|
|
Nota.
M = média; DP = desvio-padrão; p =
significância estatística. |
|
||||||||||
Os idosos foram avaliados pré e
pós-intervenção com os instrumentos de avaliação cognitiva, executiva e
emocional.
Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA). A MoCA
(Nasreddinne et al., 2005) serviu para determinar a
presença/ausência de défice cognitivo. Este teste inclui oito tarefas
(atenção/concentração, funções executivas, memória, linguagem, capacidades
visuoconstrutivas, capacidade de abstração, cálculo e orientação). A pontuação
total é de 30 pontos (atribui-se 1 ponto suplementar para os indivíduos com
menos de 12 anos de escolaridade). Está validado para a população portuguesa,
apresentando boas propriedades psicométricas (Freitas, Simões, Alves, &
Santana, 2015). Como não há estudos normativos do MoCA para a população idosa
institucionalizada, na amostra do PTE estratificaram-se as pontuações de acordo
com a idade (6 grupos etários) e escolaridade (5 níveis) através de três pontos
de corte correspondentes aos percentis 25, 50 e 75. Resultou deste processo a
criação das categorias “défice cognitivo significativo” (inferior ao
percentil 25) e “sem défice cognitivo” (superior ao percentil 75), que
serviram para a exclusão de participantes, e a categoria DCSD (entre percentil
25 e 75) que corresponde a um dos critérios de inclusão.
Exame Breve do Estado Mental (MMSE). Usou-se
o MMSE (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) para o funcionamento
cognitivo global (orientação espacial e temporal; atenção e cálculo; retenção e
evocação das palavras; capacidade construtivo visual e linguagem). A pontuação
máxima é de 30 pontos (melhor funcionamento cognitivo). Os valores de corte
indicados para idosos portugueses são os seguintes: 22 para 0 a 2 anos de
literacia; 24 para 3 a 6 anos e 27 para literacia igual ou superior a 7 anos. O
MMSE está validado para a população portuguesa, apresentando boas propriedades
psicométricas (Morgado, Rocha, Maruta, Guerreiro, & Martins, 2009).
Bateria de Avaliação Frontal (FAB). A FAB
(Dubois, Slachevsky, Litvan, & Pillon, 2000) mede as funções executivas
através de seis provas: semelhanças, fluência verbal/fonémica, série motora de
Luria, sensibilidade à interferência, controlo inibitório e comportamento de
preensão/independência ambiental. Em cada prova, a pontuação pode variar entre
0 (pior) e 3 (melhor), e o total entre 0 e 18 pontos. A pontuação de corte de
12 distingue entre prejuízo frontal de grau moderado e bom funcionamento
frontal (Dubois et al., 2000). A FAB revelou também boas propriedades
psicométricas na validação com uma amostra da população geriátrica portuguesa
(Espirito Santo et al., 2015).
Escala da Depressão Geriátrica (GDS). A GDS
(Yesavage et al., 1983) é constituída por 30 itens, com resposta sim/não
referentes à última semana, que avaliam a sintomatologia depressiva. Cada item
pode ser pontuado com 0/1, oscilando o total entre 0/30 pontos (mais sintomas).
Às respostas afirmativas nos itens 2-4, 6, 8, 10-14, 16-18, 20, 22-26 e 28
atribui-se um ponto. Às respostas negativas nos itens 1, 5, 7, 9, 15, 19, 21,
27, 29 e 30 atribui-se igualmente um ponto. Strauss, Sherman e Spreen (2006)
reportaram a seguinte classificação para depressão: 0-9 “normal,” 10-19 “leve,”
e 20-30 “grave.” As propriedades psicométricas estão bem estabelecidas para a
população portuguesa (Pocinho, Farate, Amaral Dias, Lee, & Yesavage, 2009).
Escala da Solidão (UCLA). A UCLA
(Russell, Peplau, & Ferguson, 1978) inclui 20 itens que avaliam
os sentimentos subjetivos de solidão ou isolamento social (16 itens na versão
portuguesa), estando formulada em respostas categorizadas (nunca/raramente/algumas
vezes/frequentemente). Todas as frases foram formuladas negativamente
expressando a frequência dos sentimentos de solidão. A pontuação pode variar
entre os 16 e os 64 pontos (mais solidão), com o ponto de corte situado nos 32
pontos. As propriedades psicométricas revelaram-se adequadas numa amostra de
idosos da população portuguesa (Pocinho, Farate, & Dias, 2010).
Programa de Reabilitação
Neuropsicológica Grupal (PRNG). O PRNG (Espírito-Santo e Lemos, 2012)
integra atividades de dificuldade crescente relativas a domínios cognitivos
(atenção, linguagem recetiva, gnosia, praxia, memória, funções executivas e
linguagem expressiva) e emocionais.
Os exercícios seguem os pressupostos do
treino cognitivo (alguns exercícios repetem-se, ainda que a dificuldade vá
aumentando), da terapia orientada para a realidade e da terapia da
reminiscência.
A sua implementação decorre num total de
10 sessões, com uma sessão semanal a demorar cerca de 90 minutos, com um
intervalo de 15 minutos, em grupos de até cinco idosos.
Seguindo ainda as abordagens da terapia
de orientação para a realidade e terapia por reminiscências, cada sessão
inicia-se com um exercício orientado para a realidade e/ou reminiscência (p.
e., partilha de histórias relativas à profissão prévia), seguem-se três tarefas
de estimulação cognitiva/executiva (p. e., identificar a imagem de um fruto
entre 36 imagens de alimentos; dizer qual o correspondente feminino de cinco
palavras diferentes para cada sujeito; e copiar uma figura algo complexa e
recordá-la 3 min. depois) e conclui com um exercício de memória e de orientação
para a realidade (resposta a perguntas após leitura de notícia atual num
jornal).
Uma vez que o PRNG se dirige a pessoas
com DCSD e é realizado em grupo, o elemento de reabilitação cognitiva está
também presente.
Procedimentos
Recrutamento e seleção. A IBSC foi contactada através de carta, com
descrição do estudo. Os idosos voluntários elegíveis, antes do início do
processo de avaliação, foram contactados individualmente e informados acerca dos
objetivos do estudo, sendo assegurada a confidencialidade dos dados e garantida
a possibilidade de parar a colaboração para a investigação em qualquer momento.
Na sequência, foi lido o consentimento informado a cada idoso, recolhida a
assinatura e as informações sociodemográficas. As informações clínicas foram
recolhidas dos processos médicos existentes na instituição e confirmadas com a
enfermeira responsável pelos idosos. O estudo foi aprovado pelo Departamento de
Investigação & Desenvolvimento do Instituto Superior Miguel Torga e está
registado no UMIN-CTR Clinical Trial com o número UMIN000013567.
Estratégia de Avaliação e
Reabilitação. Entre 1 a 4
semanas antes da intervenção, todos os participantes foram avaliados
individualmente por 4 psicólogas com prática mínima de 80 horas (AP, FF, MC,
VV) no GC e pela mesma psicóloga que realizou a intervenção (FS). A maior parte
das avaliações ocorreu em duas sessões de cerca de 60-90 minutos cada, estando
previstas pausas em caso de fadiga ou interrupção em caso de perturbação
emocional.
Depois, os idosos do GR foram submetidos
ao PRNG com FS que teve formação teórica com HES e LL. Findas as dez sessões,
cada participante foi avaliado por um psicólogo diferente desconhecedor do
grupo a que o idoso pertencia e da sua avaliação prévia (DC, FV, SM).
Análise estatística
Analisámos os dados obtidos com o Statistical
Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics, versão 20.0 para
Macintosh Mavericks, SPSS, 2011).
Procedemos inicialmente a análises descritivas. Para
comparar as frequências usámos a razão de probabilidades (likelihood ratio).
Para a decisão estatística, testou-se a normalidade
da distribuição de frequências das pontuações médias iniciais e finais através
do teste de Shapiro-Wilk e das medidas de achatamento e simetria.
Desta forma, para testar as diferenças entre os
grupos, e tendo em consideração os aspetos anteriores, utilizou-se o teste t
de Student ou o teste U de Mann Whitney para amostras independentes.
Para testar as diferenças entre as várias medidas
pré e pós-intervenção por grupo, recorreu-se ao teste t de Student ou ao
teste de Wilcoxon para amostras emparelhadas conforme apropriado.
Procedeu-se à análise da covariância (ANCOVA)
unifatorial, após a verificação dos seus pressupostos, para averiguar o efeito
do PRNG em relação às alterações cognitivas e executivas.
Estabelecemos os níveis de significância num alfa de
0,05 como mínimo (p < 0,05).
Calcularam-se os tamanhos de efeito para os
resultados do teste t de Student, utilizando a Fórmula de Cummings [(Minicial
− Mfinal) / DPmédio em que DPmédio
= √DP2inicial + DP2final /
2] (Field, 2009; Espirito Santo e Daniel, 2015) para amostras
emparelhadas (medidas com distribuições normais); para os resultados do teste
de Wilcoxon utilizou-se a fórmula de Field (Z / √N) para amostras
emparelhadas (medidas com distribuições não normais). Para interpretar os
tamanhos do efeito utilizámos o d de Cohen [trivial (d
< 0,2); pequeno (d = 0,2), médio (d = 0,5) e grande
(d = 0,8] e o ɳ2
(eta-quadrado) [pequeno (ɳ2 = 0,01), médio (ɳ2 =
0,09) grande (ɳ2 =
0,25); Cohen, 1988] para a ANCOVA.
Comparação
entre grupos nas provas cognitivas, executivas e emocionais pré-intervenção
Na Tabela 3
apresentamos as pontuações médias iniciais do GR e do GC antes da reabilitação.
Os resultados obtidos demonstram que não existem diferenças estatisticamente
significativas entre os dois grupos (p > 0,05). De destacar que as
pontuações no MMSE em ambos os grupos se revelam inferiores aos pontos de
corte, confirmando a presença de défice cognitivo (Morgado et al., 2009). Na
FAB, aconteceu o mesmo, com os idosos dos dois grupos com pontuações
indiciadores de algum prejuízo frontal (Dubois et al., 2000). No GDS, as
pontuações de ambos os grupos situam-se no nível de sintomatologia depressiva
considerado leve (Strauss et al., 2006). Quanto às pontuações da UCLA, elas
situam-se acima dos 32 pontos, indicando que os níveis de solidão são altos nos
dois grupos.
|
|
Comparação
das Pontuações Médias Iniciais das Provas Cognitivas, Executivas e Emocionais
de um Grupo Experimental (Submetido ao Programa de Reabilitação) e de um
Grupo de Comparação (em Lista de Espera para Ser Reabilitado) (N = 24) |
|
|||||||
|
|
Avaliação |
Áreas Avaliadas |
Grupo Reabilitado |
Grupo de Comparação |
t / U |
p |
|
||
|
|
M |
DP |
M |
DP |
|
||||
|
|
MMSE |
Total |
20,08 |
3,89 |
17,92 |
4,83 |
1,21t |
0,239 |
|
|
|
Orientação |
6,67 |
1,56 |
6,08 |
2,84 |
0,62t |
0,541 |
|
|
|
|
Atenção |
2,33 |
2,10 |
0,83 |
1,59 |
42,50U |
0,068 |
|
|
|
|
Memória |
3,92 |
0,79 |
4,17 |
1,75 |
57,50U |
0,386 |
|
|
|
|
Linguagem |
7,00 |
0,85 |
6,58 |
1,38 |
0,89t |
0,383 |
|
|
|
|
Habilidade
construtiva |
0,33 |
0,49 |
0,25 |
0,45 |
0,43t |
0,670 |
|
|
|
|
FAB |
Total |
8,08 |
2,64 |
8,33 |
3,14 |
1,05t |
0,304 |
|
|
|
GDS |
Total |
15,25 |
6,84 |
17,08 |
6,21 |
0,69t |
0,499 |
|
|
|
UCLA |
Total |
36,83 |
10,11 |
35,00 |
13,03 |
0,38t |
0,704 |
|
|
|
Nota.
MMSE = Mini Mental State Examination (Orientação integrou orientação espacial
e temporal; Atenção incluiu a tarefa de cálculo; Memória incluiu as questões de
retenção e evocação; Linguagem as questões de nomeação, repetição,
compreensão de ordem verbal e escrita, escrita espontânea; Habilidade
construtiva o desenho de 2 pentágonos sobrepostos); FAB = Frontal Assessment
Battery; GDS = Geriatric Depression Scale; UCLA = Escala da Solidão; DP = desvio-padrão; t = teste t de Student para amostras independentes; U = teste U de
Mann-Whitney para amostras independentes; p
= significância estatística. |
|
|||||||
Comparação
pré e pós-intervenção nas provas cognitivas, executivas e emocionais por grupos
As
pontuações totais dos vários instrumentos para o GR e o GC e as diferenças
entre a pré e pós reabilitação são apresentadas na Tabela 4. As diferenças estatisticamente
significativas encontradas são assinaladas na própria tabela a negrito (p
< 0,05).
Destacam-se
as evoluções mais significativas nas pontuações da FAB e da UCLA no GR, com
tamanhos do efeito entre o médio (d = 0,59) e o grande (d
= 1,88). Em sentido inverso, no GC salientam-se a pioria significativa no MMSE
total e GDS total, com tamanhos do efeito entre o trivial e o pequeno.
Nas restantes pontuações, cognitivas e
emocional, as mudanças não são significativas e os tamanhos do efeito são
baixos.
O efeito do PRNG
O efeito do PRNG sobre as pontuações do
MMSE e subescalas e do FAB (pós-reabilitação) foi avaliado separadamente
por meio de ANCOVAs unifatoriais, usando as pontuações do MMSE e do FAB total
(pré-reabilitação) como covariáveis respetivas.
As pontuações do MMSE sofreram efeito
estatisticamente significativo do PRNG depois de contabilizar o efeito da
pontuação do MMSE (pré-reabilitação) como covariável (F(1, 21) = 7,49; p
< 0,05; ɳ2 = 0,26). Quanto às subescalas, houve
efeito significativo na Atenção, Memória e Linguagem [respetivamente, F(1,
20) = 4,31; p < 0,05; ɳ2 =
0,17; F(1, 21) = 4,82; p < 0,05; ɳ2 =
0,19; F(1, 21) = 4,69; p < 0,05; ɳ2 =
0,18], mas não na Orientação [F(1, 21) = 2,83; p > 0,05; ɳ2 =
0,12].
As pontuações do FAB sofreram também
efeito estatisticamente significativo do PRNG depois de contabilizar o efeito
da pontuação do FAB (pré-reabilitação) como covariável [F(1, 21) = 7,53;
p < 0,05; ɳ2 = 0,26].
Tal ocorreu também com a UCLA [F(1,
21) = 69,02; p < 0,001; ɳ2 =
0,77], mas não com a GDS [F(1, 20) = 2,16; p > 0,05; ɳ2 =
0,10].
O nosso estudo consistiu na análise do
efeito de um programa de reabilitação novo no panorama português, o PRNG. Esse
programa foi delineado para se aplicar a grupos de 5 pessoas com défice
cognitivo sem demência. Os exercícios seguem os pressupostos da reabilitação
cognitiva, do treino cognitivo, da terapia orientada para a realidade e da
terapia da reminiscência. Pretendia-se averiguar qual o seu efeito a nível
cognitivo, executivo e emocional em idosos institucionalizados. Os resultados
revelaram-se promissores.
Pontuações
iniciais
Não se verificam diferenças iniciais
significativas nas várias provas entre o GR e o GC na pré-intervenção. No
entanto, há diferenças no tempo de institucionalização, no tipo de resposta
social e no número de doenças. Como o GR se apresenta em piores condições à
partida, entendemos que uma melhoria das pontuações neste grupo poderá ter mais
significância clínica.
Pontuações pré e pós-intervenção
No funcionamento cognitivo verificam-se
incrementos das pontuações no GR, mas estes não foram estatisticamente
significativos. Em oposição, o GC sofreu um declínio estatisticamente
significativo. Deste achado não decorre que o PRNG tenha efeito na melhoria do
funcionamento cognitivo, mas potencialmente impedirá a pioria/declínio, o que poderá
ser considerado um resultado de eficácia, pois o DCSD é uma condição
degenerativa (Lindsay, Sykes, McDowell, Verreault, & Laurin, 2004; Plassman
et al., 2008; Tuokko & Frerichs, 2000; Tuokko et al., 2003). O mesmo
aconteceu no estudo de Alves (2012) incluído no PTE e que avaliou a eficácia da
versão preliminar do PRNG com 12 idosos (GR: n = 6; GC: n = 6).
Estes resultados diferem dos obtidos em
estudos similares. Por exemplo, num estudo português com idosos
institucionalizados (Sousa, 2014) a magnitude padronizada da diferença nas
pontuações obtidas no MoCA foi superior (d = 1,13; Z = 2,03; p
< 0,05) à que obtivemos com o MMSE. Apesar deste estudo envolver somente uma
amostra não-aleatorizada de 5 idosos, havendo, potencialmente, viés do
investigador, há que destacar que a reabilitação foi realizada individualmente,
o que poderá explicar as diferenças no tamanho do efeito. Tsolaki e
colaboradores (2010) obtiveram também melhores resultados. Estes autores
implementaram reabilitação cognitiva grupal em 176 idosos com DCL (GR: n
= 104; GC: n = 72) com reavaliação após 6 meses. O GR apresentou
benefícios a nível das funções executivas, da memória verbal, da praxia e da
capacidade cognitiva, enquanto o GC demonstrou deterioração das atividades da
vida diária, mantendo-se estável a nível cognitivo (ao contrário do presente
estudo). No entanto, as diferenças de resultados podem explicar-se pela
circunstância de os nossos idosos no GC apresentarem idade mais avançada, terem
menos anos de escolaridade e estarem institucionalizados.
Saliente-se que, apesar de o MMSE e suas
subescalas não apresentarem melhorias estatisticamente significativas e os
tamanhos de efeito serem pequenos, o contexto institucional terá importância na
interpretação desses efeitos (Ellis, 2010). Nesse sentido, se tivermos em
consideração que os idosos apresentam mobilidade reduzida, patologias com
impacto no funcionamento cognitivo, estão institucionalizados em valência de
lar há vários anos, restringindo-se diariamente a rotinas não estimulantes,
então os efeitos mesmo pequenos ressaltam como importantes.
Em relação ao funcionamento executivo,
o GR já apresenta uma melhoria estatisticamente significativa, em contraste com
o GC, que piora, embora não de forma estatisticamente significativa. Este
resultado é uma replicação do obtido no estudo acima referido de Alves (2012).
Com base neste resultado, o PRNG potencialmente terá mais impacto a nível
executivo.
Quanto aos sentimentos de solidão, não
só diminuem de forma estatisticamente significativa no GR, como aumentam de
modo estatisticamente significativo no GC. Pelo papel que a solidão tem na
deterioração da saúde mental a da satisfação com a vida (Costa et al., 2013;
Vicente et al., 2014), este é um resultado revelador do potencial terapêutico
do PRNG. Este resultado foi semelhante ao obtido por Alves (2012), o que
levanta a questão de se são as reuniões que constituem um espaço de suporte
social, facilitador da diminuição dos sentimentos de solidão, ou se é o
conteúdo do PRNG que promove essa diminuição. Esta questão remete para a
importância de replicar este estudo com uma amostra de comparação envolvida em
atividades neutras de controlo, mantendo o carácter grupal e semanal (p. e.,
dinâmicas de grupo semi-estruturadas).
Em relação à sintomatologia
depressiva, o GR apresenta uma diminuição estatisticamente não
significativa de pequena magnitude e o GC apresenta um aumento estatisticamente
significativo. Mais uma vez, apesar de não se poder concluir que o PRNG tenha
efeito na melhoria do humor, ele poderá ter um papel no evitamento de
acentuação da sintomatologia depressiva, o que também poderá ser considerado um
resultado promissor, pois a depressão no idoso é fator de risco para outras
patologias, incluindo défice cognitivo e demência (Al Hazzouri et al., 2014),
défice físico e várias condições médicas comórbidas (Byers et al., 2012) e
morte (Bogner, Morales, Reynolds III, Cary, & Bruce, 2012). O mesmo grau de
diminuição da sintomatologia depressiva foi observado no estudo preliminar de Alves
(2012), mas foi inferior ao encontrado por Sousa (2014; d = 0,79; Z
= 2,03; p < 0,05). Como não dispomos de elementos suficientes sobre o
programa de reabilitação de Sousa (2014), a não ser o facto de aquele ser
aplicado individualmente, então em estudos futuros há que testar a eficácia do
PRNG em moldes diferentes.
Efeito
do PRNG no funcionamento cognitivo, executivo e emocional
Através da ANCOVA paramétrica
unifatorial aumenta-se a confiança de que as diferenças finais entre o GR e o
GC nas medidas do funcionamento cognitivo e executivo se devem ao PRNG e
assegura-se que não são as diferenças iniciais entre os dois grupos que
explicam as diferenças finais. No entanto, a ausência de diferenças
estatisticamente significativas entre o antes e após a implementação do PRNG no
funcionamento cognitivo e os pequenos tamanhos do efeito das diferenças indicam
a necessidade de replicação da investigação.
Se compararmos com o estudo prévio de
Alves (2012), os tamanhos do efeito das ANCOVAS são superiores (cognitivo: ɳ2 =
0,53; executivo: ɳ2 =
0,89), mas tal poderá dever-se ao ritmo das sessões que ocorriam
bissemanalmente. O mesmo aconteceu na pesquisa de Rozzini e colaboradores
(2007; cognitivo: ɳ2 =
0,90) e que envolveu 59 idosos com défice cognitivo leve num programa de
reabilitação cognitiva combinado com tratamento farmacológico de inibição
colinesterásica. Neste caso, o maior tamanho do efeito pode ser explicado por
os seus idosos serem mais novos (63-78 anos), serem tratados farmacologicamente
e por viverem na comunidade (sem informação sobre escolaridade e profissão).
Verificou-se também um tamanho do efeito superior no estudo de Tsolaki e
colaboradores (2010; cognitivo: ɳ2 =
0,98), mas o nível de escolaridade da sua amostra geriátrica era muito superior
(8-9 anos), os sujeitos eram mais novos (66-78 anos) e viviam na comunidade.
Decorre daqui a importância de replicar o presente estudo com amostras mais
diversificadas.
O PRNG mostrou o seu efeito mais relevante
(ɳ2 =
0,77) nos sentimentos de solidão, dando robustez à ideia de que tem potencial
terapêutico relevante.
Limitações
Existem limitações no nosso estudo que
são relevantes de salientar para pesquisas posteriores. Apesar do nosso estudo
estar potencialmente exposto ao enviesamento do investigador, pois foi cego
somente na reavaliação (delineamento muito comum noutros estudos; Jean et al.,
2010), e assim os resultados poderem refletir mais um empenho da psicóloga
terapeuta do que da eficácia do PRNG, consideramos que o potencial viés fica
esbatido quando se trabalha com grupos de pessoas. Há ainda que reconhecer que,
mesmo que um psicólogo desconhecesse a avaliação prévia, bastaria uma ou duas
sessões para se aperceber de que havia idosos com mais dificuldades, não
ficando assim impedido de haver enviesamento dos resultados. Mesmo que os
grupos fossem homogéneos, não seria fácil de impedir ligações preferenciais
participante-terapeuta.
Outro aspeto a considerar é a
necessidade de proceder a avaliação de seguimento, pois o DCSD é uma condição
com taxas altas de conversão para a demência (Lindsay, Sykes, McDowell,
Verreault, & Laurin, 2004; Plassman et al., 2008; Tuokko & Frerichs,
2000; Tuokko et al., 2003). Acresce que o adiamento dessa conversão seria uma
forma de revelar outra dimensão de eficácia do PRNG (Jean et al., 2010).
Seria também importante perceber se os
potenciais efeitos positivos do PRNG no funcionamento executivo e efeito
estabilizador do funcionamento cognitivo se devem à melhoria dos sentimentos de
solidão. Para tal, exigem-se amostras de dimensão maior para reunir os
pré-requisitos para análises estatísticas robustas. Uma vez que o DCSD é uma
condição abrangente e heterogénea, o uso de amostras maiores é uma mais-valia
para assegurar a validade externa dos resultados (Jean et al., 2010).
Em contraste, foi uma mais-valia da
pesquisa a aleatorização dos participantes, pois a validade interna dos
resultados fica assegurada (Jean et al., 2010).
Conclusões
Os resultados desta investigação indicam
que o PRNG tem o potencial de melhorar o funcionamento executivo e os
sentimentos de solidão. É também promissor o seu poder de suster o declínio do
funcionamento cognitivo e de evitar o agravamento da sintomatologia depressiva.
O PRNG revelou eficácia em promover a
estabilização ao nível das funções cognitivas (atenção, memória e linguagem) em
idosos institucionalizados com DCSD. Esses resultados sugerem que alguma
plasticidade cognitiva está presente nesta população idosa, apesar das
vulnerabilidades. Embora não fosse o nosso objetivo principal, podemos ainda
verificar que houve melhorias a nível da sintomatologia depressiva e dos
sentimentos de solidão. Desta forma, este estudo confirma a importância da
implementação do PRNG em Lar de Idosos, uma vez que através da sua aplicação é
possível estabilizar as capacidades cognitivas e executivas, bem como reduzir
os sentimentos de solidão.
Conflito
de interesses: Nenhum.
Fontes
de financiamento: Nenhuma.
Agradecimentos:
Agradecemos o contributo de Ana Lídia Pinto (AP), Filipa Ferreira (FF), Sara
Moitinho (SM) e Vanessa Vigário (VV) na avaliação neuropsicológica.
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